聲請查復案件進行情形

*受理機關：

*聲請案號：

年度

字第

號

*聲請人姓名：

原住民羅馬拼音名：

*聲請人國民身分證統一編號：

*聲請人戶籍住址：

聲請人現居／通訊住址：

*聲請人聯絡電話：

分機：

聲請人聯絡手機：

聲請人Email：

簡述理由：

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