聲請解除限制出境

*受理機關：

*聲請案號：

年度

字第

號

*聲請人姓名：

原住民羅馬拼音名：

*聲請人國民身分證統一編號：

聲請人出生年月日：

民國

年

月

日

聲請人性別：

聲請人職業：

*聲請人戶籍住址：

聲請人現居／通訊住址：

*聲請人聯絡電話：

分機：

聲請人聯絡手機：

聲請人Email：

解除原因：

語音播放

*紅字代表必輸欄位